中通人力资源

江北区生育保险待遇申报流程

一、生育保险待遇申报

办理人：统一由参保单位经办人代办。

申报时限：交件时间为每月21日至当月底的工作日。分娩、手术或治疗结束后90日内一次性申报，申报结束后不得再补充申报产前、产时并发症费用。原则上在参保单位提交资料后60日内完成审核。

1、申报生育或终止妊娠医疗费

申报资料：《重庆市江北区职工生育保险待遇申报表》两份（加盖公章），产前检查和生育住院发票原件，出院证明，生育住院费用清单，参保职工本人身份证、（再）生育服务证复印件各一份（需要原件），新生儿出生证复印件一份（需要原件）或婴儿死亡、流引产医学证明，急诊证明，难产证明，产前检查发票对应的检查报告、药品处方；参保职工本人签字、参保单位盖鲜章的委托书。

2、申报计划生育手术待遇

申报资料：《江北区计划生育手术待遇申报表》两份（加盖公章），正规发票原件，本人的身份证、结婚证复印件，门诊病历、手术记录、协议服务机构出具的计划生育手术证明等。

二、费用审核及待遇支付标准

产前检查费、生育费及以计划生育手术所发生用药和医疗项目必须符合《重庆市基本医疗保险和工伤保险药品目录》和《重庆市基本医疗保险医疗服务项目目录》，否则不予支付。

（一）产前检查费分医院级别限额支付费用：

项目	一级医院	二级医院	三级医院
产前检查	300	400	500

（二）终止妊娠医疗费。“终止妊娠”是指属于计划内生育妊娠后流、引产的，参保职工必须凭《（再）生育服务证》享受此项待遇。终止妊娠分医院级别限额支付费用。

（三）生育医疗费。“生育”是指计划内生育第一胎以及符合计划内再生育条件并经市或区县（自治县、市）人口计划生育行政部门批准的。生育有顺产和难产（包括产钳助产、胎吸、剖宫生育）两种情况，分医院级别限额支付费用。

终止妊娠及生育相关费用支付明细表

单位：元

项目			一级医院	二级医院	三级医院
分娩或终止妊娠医疗费	顺产或7个月以上引产		1200	1400	1500
	难产		1800	2000	2100
	其中	剖宫产	2500	3000	3100
	其中	宫外孕	2500	3000	3100
	怀孕4个月以上7个月以下流产或引产		650	800	850
	怀孕4个月以下流产		150	200	250

说明：

1、这里的一月按30天/月计算，即怀孕大于等于120天为4月以上，怀孕大于等于210天为7月以上。

2、参保职工因紧急情况在非协议服务机构急诊终止妊娠的，必须要出示急诊就医证明并符合急诊就医的条件：如产妇大出血、低血压、昏迷等表现。

（四）生育并发症及相关备案程序：

1、重庆市职工生育保险生育并发症支付范围

序号	产前并发症	产时并发症	产后并发症
1	妊娠高血压综合症	子宫破裂	产褥期感染
2	妊娠肝内胆汁瘀积症	羊水栓塞	产后尿潴留
3	前置胎盘	产后出血	乳腺炎
4	胎盘早剥	宫颈及阴道裂伤	晚期产后出血
5	母婴血型不合	子宫内翻	产娠中暑
6	妊娠糖尿病	产科休克	产娠期精神异常
7	急性脂肪肝	产科弥散性血管内凝血
8	妊娠剧吐	羊膜腔感染综合症
9	轮廓胎盘
10	血管前置
11	羊水过多
12	羊水过少
13	胎膜早破
14	胎儿宫内发育迟缓

2、备案程序：由确诊医院出具诊断证明、病历、相关报告单，生育并发症备案表（医院盖章）一式两份，由单位经办人在确诊结论作出5个工作日内将以上材料报社保局待遇审核科登记备案，超过时限的不予备案。由社保局盖章后交单位一份，待申报待遇时一并交回待遇审核科存档。

3、生育并发症的支付标准：

限额+累计分段按比例，不分医院级别，具体标准如下：

费用段	费用额度	支付比例	自负比例
500以内（含500）	500	100%	0
501-1500（含）	1000	80%	20%
1501-2500（含）	1000	70%	30%
2501-3500（含）	1000	60%	40%
3500以上	不封顶	50%	50%

以下情况使用全血、血浆、人血白蛋白的费用纳入生育保险基金支付范围，其价格按照物价部门规定的《重庆市公民临床用血价格》执行：前置胎盘、产后出血超过500ML、中度或重度妊娠高血压综合征、急性脂肪肝（肝穿活检证实）、羊水栓塞、子宫破裂、重型胎盘早剥、母婴血型不合。

4、生育并发症医疗费超过2万元的为大额生育医疗费，需由审核人员初审后报市医保中心生育办医疗管理科复核，故申报材料需报送两套，发票复印。

（五）生育津贴

1、产假天数计算

单位：天

普通

生育

晚育

每多N胞胎

难产

4月以下流产

宫外孕

4月以上流/引产

+30

+N×15

+15

晚育：《重庆市人口与计划生育条例》第二十八条规定：已婚妇女二十四周岁以上生育第一个子女。

2、生育生活津贴支付额

生育生活津贴=生育上年本人月平均工资÷30天×产假天数。

(六)计划生育手术费用

1、分医院级别定额支付，标准如下：

计划生育手术	一级医院	二级医院	三级医院
放置（取出）宫内节育器	45	50	65
皮下埋植术	50	70	80
取出皮下埋植术	45	55	65
其他绝育手术	90	100	110
输卵管结扎术	400	550	700
输精管结扎术	250	350	500
复通手术	1600	1800	2000
符合政策实施人工流产手术	150	200	250

三、有关生育待遇申报的说明

1、重庆市外异地生育的，提交申报资料时一并提交异地生育情况说明，及生育住院医院等级证明（加盖住院医院鲜章）。

2、每个申报单位多提交一份《重庆市江北区职工生育保险待遇申报表》或《江北区计划生育手术待遇申报表》，并加盖鲜章，用于基金财务科向参保单位支付生育保险待遇。

3、需补充申报资料的，参保单位在接到通知后7个工作日内补齐资料，超过时限的作问题件延期处理。

4、审核完成后，由经办人领取《个人费用结算单》。对审核结果有异议的，领取《个人费用结算单》后填写《费用重核申请支付表》（一式一份）并附相关资料，在交件时间内提交重核申请。

5、目前重庆市正在开展生育保险联网结算推广工作，部分定点医院已开通联网结算。参保人员在该类定点医院就医时，可向医院提供相关证件，出院时生育医疗费与医院直接结算。住院分娩及终止妊娠的需提供本人社保卡、身份证、（再）生育服务证；门诊计划生育手术的需提供本人社保卡、身份证、结婚证。生育医疗费已进行联网结算的参保人员所发生的产前检查费用和生育津贴仍然按生育待遇申请流程进行申报。

特别提示：1、所有的证件由单位核实原件后在复印件上签字盖单位公章，申报资料时（再）生育服务证、出生证需提供原件审核；

2、未按期领取到《个人费用结算单》的请查看当月《问题件明细》或208室窗口其他公示。